Formulieren opsturen naar (minimaal 6 weken voor aanvang vakantie)
Persoonlijke gegevens
Naam: ………………………………….……………………………………………
Adres: ………………………………..………………………………………………
Woonplaats: …………………….….…………......................................
Telefoon/mobiel ……….………….………………………………………….
E-mail: ……………………..……….……………………………………………….
Reisperiode
Van ……………….. t/m ……………….. naar …………………..(land) Wijze van vervoer: ………………………………………………………..
Apparatuur (a.u.b aankruisen wat voor u van toepassing is):
- A40 pro
- A40
- Astral
- Hoestmachine
- Asskea
- Medela
- Clario Toni
- PrismaVent
- Trilogy
- Aircurve 10cs
Voor informatie betreffende aanvraag extra apparatuur: https://longziekten.mumc.nl/vakantie-en-beademing
In te vullen door CTbM
Ontvangen d.d.………..............………………………………….…………
Gezien door: …………………………………………………………………….
Advies: wel / geen extra apparatuur
Patiënt op hoogte gebracht d.d. .........……………………………
Toestemmingsverklaring ontvangen d.d. ……………………………………………………………………………………………
Medisch certificaat verstuurd d.d. …………………………………………………………………………………………..
Contact
Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen, neem dan contact met ons op.
T: +31(0)43-387 63 84
F: + 31-(0)43-387 63 44
E: ctbm@mumc.nl