mumc+

Patiëntinformatie

Vakantie aanvraagformulier

Formulieren opsturen naar (minimaal 6 weken voor aanvang vakantie)

Maastricht UMC+

Centrum voor Thuisbeademing

Antwoordnummer 126

6200 WC MAASTRICHT

E ctbm@mumc.nl

Persoonlijke gegevens

Naam: ………………………………….……………………………………………

Adres: ………………………………..………………………………………………

Woonplaats: …………………….….…………......................................

Telefoon/mobiel ……….………….………………………………………….

E-mail: ……………………..……….……………………………………………….

Reisperiode

Van ……………….. t/m ……………….. naar …………………..(land) Wijze van vervoer: ………………………………………………………..

Apparatuur (a.u.b aankruisen wat voor u van toepassing is):

  • A40
  • Astral
  • Elisee
  • Hoestmachine
  • Asskea
  • Medela
  • Clario Toni
  • PrismaVent 
  • Trilogy

Voor informatie betreffende aanvraag extra apparatuur:       https://longziekten.mumc.nl/vakantie-en-beademing

In te vullen door CTbM

Ontvangen d.d.………..............………………………………….…………

Gezien door: …………………………………………………………………….

Advies: wel / geen extra apparatuur

Patiënt op hoogte gebracht d.d. .........……………………………

Toestemmingsverklaring ontvangen d.d. ……………………………………………………………………………………………

Medisch certificaat verstuurd d.d. …………………………………………………………………………………………..

Contact

Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen, neem dan contact met ons op.

T: +31(0)43-387 63 84 
F: + 31-(0)43-387 63 44
E: ctbm@mumc.nl

Laatst bijgewerkt op 22 november 2021